滋補(bǔ)類(lèi)藥品購(gòu)銷(xiāo)合同（3份范本）

【第1篇】滋補(bǔ)類(lèi)藥品購(gòu)銷(xiāo)合同

甲方(供方)：_________醫(yī)藥有限責(zé)任公司

乙方(需方)：_________

根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》等有關(guān)法律法規(guī)，同時(shí)為滿(mǎn)足客戶(hù)經(jīng)營(yíng)銷(xiāo)售的需求，確保藥品供應(yīng)質(zhì)量，保障廣大人民群眾用藥安全有效，甲乙雙方本著平等互利共同發(fā)展的原則，經(jīng)雙方協(xié)商一致，達(dá)成如下銷(xiāo)售協(xié)議：

第一條質(zhì)量保證

1、甲方銷(xiāo)售給乙方的藥品質(zhì)量須符合相關(guān)的法律、法規(guī)同時(shí)在將藥品銷(xiāo)售給乙方時(shí)，應(yīng)當(dāng)向乙方提供與藥品相關(guān)所需要的資料，乙方應(yīng)當(dāng)向甲方提供加蓋企業(yè)公章的資質(zhì)證明資料。

2、甲方承擔(dān)所售藥品相應(yīng)的質(zhì)量(以法定部門(mén)的最終結(jié)果為據(jù))責(zé)任

3、因乙方儲(chǔ)存不當(dāng)而造成的藥品損壞或蟲(chóng)蛀變質(zhì)等引起的一切責(zé)任由乙方承擔(dān)

4、因乙方銷(xiāo)售或使用方法不當(dāng)而造成的質(zhì)量事故由乙方負(fù)責(zé)。

第二條交貨方式和驗(yàn)收

1、乙方根據(jù)自己經(jīng)營(yíng)和使用的需求情況可以以電話(huà)、傳真等方式向甲方提出購(gòu)貨要求

2、甲方應(yīng)保證藥品品種的供應(yīng)，以滿(mǎn)足乙方使用需要。對(duì)于乙方提出供貨要求，甲方應(yīng)在最快的時(shí)限內(nèi)將藥品配送到乙方。

3、甲方應(yīng)按乙方的購(gòu)貨要求將所需藥品及時(shí)直接配送到乙方，乙方應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)人員對(duì)到庫(kù)藥品進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收，藥品當(dāng)面清點(diǎn)，對(duì)不符合計(jì)劃要求或質(zhì)量要求的藥品可以拒絕驗(yàn)收入庫(kù)。凡驗(yàn)收合格的藥品及時(shí)辦理入庫(kù)手續(xù)，不得以任何理山推諉驗(yàn)收，如藥品出現(xiàn)質(zhì)量、數(shù)量等方面問(wèn)題，須待問(wèn)題解決后方可辦理入庫(kù)手續(xù)。乙方收貨后需及時(shí)簽字確認(rèn)。

4、乙方收到甲方藥品后如有破損、污染、短少等異議(內(nèi)在質(zhì)量除外)，自收貨之 日起3個(gè)工作 日內(nèi)書(shū)面提出異議通知甲方協(xié)商解決，超過(guò)_________日甲方不負(fù)任何責(zé)任。

第三條付款時(shí)間及方式

1、付款時(shí)間：_________如有特殊原因不能付清貨款，要由乙方法定代表人或書(shū)面授權(quán)的人出具欠條(授權(quán)委托書(shū)應(yīng)加蓋公章)，欠條需加蓋公章或財(cái)務(wù)專(zhuān)用章，全_________月欠款余額不能高于(大寫(xiě))_________元人民幣。欠條應(yīng)詳細(xì)注明欠款金額、時(shí)間、付款期限。

2、付款方式：_________支付須由乙方通過(guò)銀行匯款匯入甲方書(shū)面指定的賬戶(hù)。未按本條要求付款產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。

乙方同甲方的全部購(gòu)貨金額須在當(dāng)_________年的_________月_________日以前一次性結(jié)算清零。

第四條退換貨原則

1、非因質(zhì)量問(wèn)題，乙方不得隨意退貨，如若退貨所形成的費(fèi)用由乙方負(fù)擔(dān)，但所配送藥品非乙方所訂購(gòu)的除外

2、因藥品質(zhì)量原因或通知召回品種，經(jīng)甲方質(zhì)管部確認(rèn)后可以退貨

3、最小單位單價(jià)超過(guò)_________元的貴重藥品不予退貨

4、冷藏藥品不予退貨

5、因乙方預(yù)訂，甲方專(zhuān)門(mén)為其采購(gòu)的品種不予退貨

6、促銷(xiāo)活動(dòng)時(shí)購(gòu)買(mǎi)的不予退貨

7、因乙方儲(chǔ)存不當(dāng)而造成的藥品損壞或蟲(chóng)蛀變質(zhì)等不予退貨

8、因季節(jié)原因而大量購(gòu)進(jìn)的時(shí)令性品種不予退貨

第五條售后服務(wù)

1、甲方可根據(jù)市場(chǎng)的銷(xiāo)售態(tài)勢(shì)向乙方提供相關(guān)品種的采購(gòu)建議，便于乙方科學(xué)采購(gòu)、合理庫(kù)存。

2、甲方為乙方全力做好售前、售中和售后服務(wù)?？蛻?hù)服務(wù)電話(huà)：

第六條違約責(zé)任

1、乙方必須在本協(xié)議約定的付款期限結(jié)清所欠甲方貨款，否則甲方有權(quán)停止給乙方供貨，清收乙方欠甲方的全部貨款，并由乙方從收貨之 日起向甲方支付所欠貨款金額每日5‰的違約金，乙方法定代表人(或主要負(fù)責(zé)人)(身份證號(hào)：_________)承擔(dān)連帶責(zé)任。

2、在共同經(jīng)營(yíng)銷(xiāo)售合作過(guò)程中，甲乙雙方必須嚴(yán)格履行協(xié)議，因違約造成的一切經(jīng)濟(jì)損失及法律責(zé)任，全部由違約方負(fù)責(zé)。

第七條爭(zhēng)議解決辦法

如本協(xié)議內(nèi)容需補(bǔ)充或變更，需經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商后方可執(zhí)行，任何一方擅自變更與終止協(xié)議，均屬違約。雙方如果發(fā)生爭(zhēng)議糾紛，可協(xié)商解決如果協(xié)商不成約定在原告所在地法院通過(guò)訴訟解決。

第八條其它事項(xiàng)

1、甲乙雙方有權(quán)對(duì)雙方賬務(wù)提出對(duì)賬通知，雙方財(cái)務(wù)應(yīng)在接到通知之 日起7個(gè)工作 日內(nèi)以對(duì)帳函形式出示結(jié)果，并蓋財(cái)務(wù)章或公章確認(rèn)。如一方不出示對(duì)賬結(jié)果，視同默認(rèn)，雙方賬務(wù)以提出對(duì)賬通知方的數(shù)額為準(zhǔn)，而且提出對(duì)賬方有權(quán)終止本協(xié)議，追究對(duì)方違約責(zé)任。

2、未經(jīng)甲方書(shū)面授權(quán)，乙方不得給甲方人員借款、借(收)貨或調(diào)換貨，否則甲方概不負(fù)責(zé)。

3、凡對(duì)本協(xié)議的任何補(bǔ)充、修改或變更，均應(yīng)形成書(shū)面補(bǔ)充協(xié)議或在本協(xié)議第九條簽訂補(bǔ)充事宜，與本協(xié)議具有同等法律效力。

4、如一方單位名稱(chēng)、法定代表人(負(fù)責(zé)人)、通信地址、傳真、電話(huà)以及開(kāi)戶(hù)行、賬號(hào)、稅號(hào)等重要信息發(fā)生變更，應(yīng)在三 日內(nèi)通知另一方，否則所產(chǎn)生的后果由未通知方負(fù)責(zé)。

5、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方法定代表人(負(fù)責(zé)人)或委托代理人充分理解各條款后，自愿簽字并分別加蓋雙方的單位公章后立即生效。

6、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

7、本協(xié)議有效期為一 年，自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日至。

第九條需補(bǔ)充的事宜：

甲方(蓋章)：_________乙方(蓋章)：_________

甲方(簽字)：_________乙方(簽字)：_________

電話(huà)號(hào)碼：_________電話(huà)號(hào)碼：_________

簽定日期：_________年_________月_________日

簽定日期：_________年_________月_________日

【第2篇】滋補(bǔ)類(lèi)藥品購(gòu)銷(xiāo)合同樣板

甲方(供方)：________________醫(yī)藥有限責(zé)任公司

乙方(需方)：__________________

根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》等有關(guān)法律法規(guī)，同時(shí)為滿(mǎn)足客戶(hù)經(jīng)營(yíng)銷(xiāo)售的需求，確保藥品供應(yīng)質(zhì)量，保障廣大人民群眾用藥安全有效，甲乙雙方本著平等互利共同發(fā)展的原則，經(jīng)雙方協(xié)商一致，達(dá)成如下銷(xiāo)售協(xié)議：

第一條質(zhì)量保證

1、甲方銷(xiāo)售給乙方的藥品質(zhì)量須符合相關(guān)的法律、法規(guī)同時(shí)在將藥品銷(xiāo)售給乙方時(shí)，應(yīng)當(dāng)向乙方提供與藥品相關(guān)所需要的資料，乙方應(yīng)當(dāng)向甲方提供加蓋企業(yè)公章的資質(zhì)證明資料。

2、甲方承擔(dān)所售藥品相應(yīng)的質(zhì)量(以法定部門(mén)的最終結(jié)果為據(jù))責(zé)任

3、因乙方儲(chǔ)存不當(dāng)而造成的藥品損壞或蟲(chóng)蛀變質(zhì)等引起的一切責(zé)任由乙方承擔(dān)

4、因乙方銷(xiāo)售或使用方法不當(dāng)而造成的質(zhì)量事故由乙方負(fù)責(zé)。

第二條交貨方式和驗(yàn)收

1、乙方根據(jù)自己經(jīng)營(yíng)和使用的需求情況可以以電話(huà)、傳真等方式向甲方提出購(gòu)貨要求

2、甲方應(yīng)保證藥品品種的供應(yīng)，以滿(mǎn)足乙方使用需要。對(duì)于乙方提出供貨要求，甲方應(yīng)在最快的時(shí)限內(nèi)將藥品配送到乙方。

3、甲方應(yīng)按乙方的購(gòu)貨要求將所需藥品及時(shí)直接配送到乙方，乙方應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)人員對(duì)到庫(kù)藥品進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收，藥品當(dāng)面清點(diǎn)，對(duì)不符合計(jì)劃要求或質(zhì)量要求的藥品可以拒絕驗(yàn)收入庫(kù)。凡驗(yàn)收合格的藥品及時(shí)辦理入庫(kù)手續(xù)，不得以任何理山推諉驗(yàn)收，如藥品出現(xiàn)質(zhì)量、數(shù)量等方面問(wèn)題，須待問(wèn)題解決后方可辦理入庫(kù)手續(xù)。乙方收貨后需及時(shí)簽字確認(rèn)。

4、乙方收到甲方藥品后如有破損、污染、短少等異議(內(nèi)在質(zhì)量除外)，自收貨之日起________個(gè)工作日內(nèi)書(shū)面提出異議通知甲方協(xié)商解決，超過(guò)__________日甲方不負(fù)任何責(zé)任。

第三條付款時(shí)間及方式

1、付款時(shí)間：如有特殊原因不能付清貨款，要由乙方法定代表人或書(shū)面授權(quán)的人出具欠條(授權(quán)委托書(shū)應(yīng)加蓋公章)，欠條需加蓋公章或財(cái)務(wù)專(zhuān)用章，全月欠款余額不能高于(大寫(xiě))_____________元人民幣。欠條應(yīng)詳細(xì)注明欠款金額、時(shí)間、付款期限。

2、付款方式：支付須由乙方通過(guò)銀行匯款匯入甲方書(shū)面指定的賬戶(hù)。未按本條要求付款產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。

乙方同甲方的全部購(gòu)貨金額須在當(dāng)年的__________月_________日以前一次性結(jié)算清零。

第四條退換貨原則

1、非因質(zhì)量問(wèn)題，乙方不得隨意退貨，如若退貨所形成的費(fèi)用由乙方負(fù)擔(dān)，但所配送藥品非乙方所訂購(gòu)的除外

2、因藥品質(zhì)量原因或通知召回品種，經(jīng)甲方質(zhì)管部確認(rèn)后可以退貨

3、最小單位單價(jià)超過(guò)__________元的貴重藥品不予退貨

4、冷藏藥品不予退貨

5、因乙方預(yù)訂，甲方專(zhuān)門(mén)為其采購(gòu)的品種不予退貨

6、促銷(xiāo)活動(dòng)時(shí)購(gòu)買(mǎi)的不予退貨

7、因乙方儲(chǔ)存不當(dāng)而造成的藥品損壞或蟲(chóng)蛀變質(zhì)等不予退貨

8、因季節(jié)原因而大量購(gòu)進(jìn)的時(shí)令性品種不予退貨

第五條售后服務(wù)

1、甲方可根據(jù)市場(chǎng)的銷(xiāo)售態(tài)勢(shì)向乙方提供相關(guān)品種的采購(gòu)建議，便于乙方科學(xué)采購(gòu)、合理庫(kù)存。

2、甲方為乙方全力做好售前、售中和售后服務(wù)。客戶(hù)服務(wù)電話(huà)：

第六條違約責(zé)任

1、乙方必須在本協(xié)議約定的付款期限結(jié)清所欠甲方貨款，否則甲方有權(quán)停止給乙方供貨，清收乙方欠甲方的全部貨款，并由乙方從收貨之________日起向甲方支付所欠貨款金額每日5‰的違約金，乙方法定代表人(或主要負(fù)責(zé)人)(身份證號(hào)：________________)承擔(dān)連帶責(zé)任。

2、在共同經(jīng)營(yíng)銷(xiāo)售合作過(guò)程中，甲乙雙方必須嚴(yán)格履行協(xié)議，因違約造成的一切經(jīng)濟(jì)損失及法律責(zé)任，全部由違約方負(fù)責(zé)。

第七條爭(zhēng)議解決辦法

如本協(xié)議內(nèi)容需補(bǔ)充或變更，需經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商后方可執(zhí)行，任何一方擅自變更與終止協(xié)議，均屬違約。雙方如果發(fā)生爭(zhēng)議糾紛，可協(xié)商解決如果協(xié)商不成約定在原告所在地法院通過(guò)訴訟解決。

第八條其它事項(xiàng)

1、甲乙雙方有權(quán)對(duì)雙方賬務(wù)提出對(duì)賬通知，雙方財(cái)務(wù)應(yīng)在接到通知之________日起7個(gè)工作________日內(nèi)以對(duì)帳函形式出示結(jié)果，并蓋財(cái)務(wù)章或公章確認(rèn)。如一方不出示對(duì)賬結(jié)果，視同默認(rèn)，雙方賬務(wù)以提出對(duì)賬通知方的數(shù)額為準(zhǔn)，而且提出對(duì)賬方有權(quán)終止本協(xié)議，追究對(duì)方違約責(zé)任。

2、未經(jīng)甲方書(shū)面授權(quán)，乙方不得給甲方人員借款、借(收)貨或調(diào)換貨，否則甲方概不負(fù)責(zé)。

3、凡對(duì)本協(xié)議的任何補(bǔ)充、修改或變更，均應(yīng)形成書(shū)面補(bǔ)充協(xié)議或在本協(xié)議第九條簽訂補(bǔ)充事宜，與本協(xié)議具有同等法律效力。

4、如一方單位名稱(chēng)、法定代表人(負(fù)責(zé)人)、通信地址、傳真、電話(huà)以及開(kāi)戶(hù)行、賬號(hào)、稅號(hào)等重要信息發(fā)生變更，應(yīng)在三________日內(nèi)通知另一方，否則所產(chǎn)生的后果由未通知方負(fù)責(zé)。

5、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方法定代表人(負(fù)責(zé)人)或委托代理人充分理解各條款后，自愿簽字并分別加蓋雙方的單位公章后立即生效。

6、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

7、本協(xié)議有效期為一________年，自________年________月________日至________年________月________日至。

第九條需補(bǔ)充的事宜：________

甲方(蓋章)：________________乙方(蓋章)：________________

甲方(簽字)：________________乙方(簽字)：________________

電話(huà)號(hào)碼：________________電話(huà)號(hào)碼：________________

【第3篇】滋補(bǔ)類(lèi)藥品購(gòu)銷(xiāo)合同電子樣書(shū)

甲方：____________

乙方：____________

根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥品治理法》、《_________年廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品陽(yáng)光采購(gòu)實(shí)施方案》、《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品網(wǎng)上限價(jià)競(jìng)價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)監(jiān)視治理暫行辦法》的規(guī)定，為確保藥品網(wǎng)上交易的順利進(jìn)行，明確交易雙方的權(quán)利和義務(wù)，特訂立本合同。

第一條甲方須根據(jù)乙方在廣東省醫(yī)藥采購(gòu)服務(wù)平臺(tái)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)'平臺(tái)'，)所提供的藥品信息，以網(wǎng)上采購(gòu)的形式采購(gòu)以下藥品(見(jiàn)附件一)，甲方通過(guò)藥品網(wǎng)上交易系統(tǒng)向乙方發(fā)送訂單通知，乙方據(jù)此供貨雙方確認(rèn)后的訂單為本合同的重要組成部分。

乙方對(duì)甲方通過(guò)平臺(tái)發(fā)出的訂單通知，自甲方發(fā)出訂單通知起一個(gè)工作日內(nèi)必須確認(rèn)。

第二條乙方須按購(gòu)銷(xiāo)合同采購(gòu)藥品一覽表向甲方供給藥品(見(jiàn)附表)。

第三條乙方應(yīng)保證甲方在使用藥品時(shí)免受第三方提出的有關(guān)專(zhuān)利權(quán)、商標(biāo)權(quán)或保護(hù)期等方面的權(quán)利的要求。

第四條乙方所供給藥品的質(zhì)量應(yīng)符合國(guó)家藥品相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，藥品包裝、質(zhì)量及價(jià)格須與進(jìn)圍品種的掛網(wǎng)信息一致，不得更改，按甲方要求提供相應(yīng)的藥檢報(bào)告書(shū)，并將藥品送到甲方指定地點(diǎn)。

第五條供貨期限

乙方應(yīng)自確認(rèn)甲方訂單通知起______個(gè)工作日內(nèi)交貨，最長(zhǎng)不超過(guò)______個(gè)工作日急救藥品乙方應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)送到。

第六條供貨價(jià)格與貨款結(jié)算

(一)供貨價(jià)格：按平臺(tái)所公布的采購(gòu)價(jià)格執(zhí)行，該價(jià)格包含本錢(qián)、運(yùn)輸、包裝、伴隨服務(wù)、稅費(fèi)及其他一切附加用度合同履行期間，如遇政策性調(diào)價(jià)，按平臺(tái)更新后的價(jià)格執(zhí)行，包括尚未售出的藥品。

(二)貨款結(jié)算：甲方在收到配送藥品之日起最遲不得超過(guò)______日進(jìn)行貨款結(jié)算。

第七條藥品驗(yàn)收及異議

甲方對(duì)不符合質(zhì)量、有效期、包裝和訂單數(shù)目要求的藥品，有權(quán)拒盡接收，乙方應(yīng)對(duì)不符合要求的藥品及時(shí)進(jìn)行更換，不得影響甲方的臨床應(yīng)用。甲方因使用、保管、保養(yǎng)不善等自身原因造成產(chǎn)品失效或質(zhì)量下降的，后果自負(fù)。

第八條甲方的違約責(zé)任

(一)甲方違反本合同的規(guī)定，通過(guò)平臺(tái)以外途徑購(gòu)買(mǎi)替換掛網(wǎng)進(jìn)圍藥品，承擔(dān)違約責(zé)任

(二)甲方無(wú)正當(dāng)理由違反合同規(guī)定拒盡收貨或違約付款的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)乙方由此造成的損失

以上兩種情形，乙方有權(quán)向當(dāng)?shù)丶m正醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室舉報(bào)。

第九條乙方的違約責(zé)任

(一)乙方確認(rèn)甲方發(fā)出的訂單通知后拒盡供貨的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。

(二)乙方所供藥品因藥品質(zhì)量不符合有關(guān)規(guī)定而造成后果的，按相關(guān)法律規(guī)定處理。

以上兩種情形，甲方有權(quán)向當(dāng)?shù)丶m正醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室舉報(bào)。

第十條合同當(dāng)事人因不可抗力而導(dǎo)致合同實(shí)施延誤或不能履行合同義務(wù)，不承擔(dān)誤期賠償或終止合同的責(zé)任。('不可抗力'系指那些合同雙方無(wú)法控制、不可預(yù)見(jiàn)的事件，但不包括合同某一方的違約或疏忽。這些事件包括但不限于：戰(zhàn)爭(zhēng)、嚴(yán)重火災(zāi)、洪水、臺(tái)風(fēng)、地震及其他雙方約定的事件)。在不可抗力事件發(fā)生后，合同雙方應(yīng)盡快以書(shū)面形式將不可抗力的情況和原因通知對(duì)方。除另行要求外，合同雙方應(yīng)盡實(shí)際可能繼續(xù)履行合同義務(wù)，以及尋求采取公道的方案履行不受不可抗力影響的其他事項(xiàng)。不可抗力事件影響消除后，雙方可通過(guò)協(xié)商在公道的時(shí)間內(nèi)達(dá)成進(jìn)一行動(dòng)行合同的協(xié)議。

第十一條合同的變更及解除

由于藥品生產(chǎn)企業(yè)關(guān)、停、并、轉(zhuǎn)的原因造成合同不能履行的，乙方應(yīng)及時(shí)向甲方通報(bào)并提供省級(jí)以上藥監(jiān)部分證實(shí)，雙方可以解除就該藥品訂立的合同，合同如需變更，須經(jīng)雙方協(xié)商解決。

第十二條本合同未盡事項(xiàng)，按《_____________年廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品陽(yáng)光采購(gòu)實(shí)施方案》和《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品網(wǎng)上限價(jià)競(jìng)價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)監(jiān)視治理暫行辦法》執(zhí)行。仍然無(wú)法確定的，經(jīng)雙方共同協(xié)商，可根據(jù)以上兩個(gè)文件及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與正式合同具有同等法律效力。

第十三條因合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭(zhēng)議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決協(xié)商或調(diào)解不成，當(dāng)事人可依照有關(guān)法律規(guī)定將爭(zhēng)議提交仲裁，或向人民法院起訴。

第十四條本合同自雙方簽訂之日起生效，自本合同生效之日起在合同期內(nèi)發(fā)生的有關(guān)網(wǎng)上交易的各項(xiàng)事宜，均受本合同的約束。

第十六條本合同有效期從______年______月______日起，至_______年_______月_______日止。

本合同一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

甲方(代理方代)：____________乙方(蓋章)：____________

授權(quán)代表(簽名)：____________授權(quán)代表(簽名)：____________

簽章日期：____________年______月______日